大垣市民病院で発生した「国際規制物資（酢酸ウラニル）」の所在不明事案。
「放射性物質」「所在不明」という言葉が並ぶと、どうしても怖いイメージや大きな事件性を感じてしまいますよね。しかし、公表された報告書を深く読み解いていくと、そこには悪意ある犯罪ではなく、どの職場でも起こりうる「ヒューマンエラーの連鎖」と「引き継ぎの落とし穴」がありました。
今回は、このニュースを単なる不祥事としてではなく、私たちの仕事や生活にも通じる教訓として、わかりやすく紐解いていきます。
音声のみはこちら↓
そもそも「酢酸ウラニル」って危険なの？
まず、今回なくなってしまった「酢酸ウラニル」とは何者なのでしょうか。
昔は普通の検査薬だった
名前に「ウラン」と入っているため驚かれるかもしれませんが、かつては電子顕微鏡で細胞などの組織を観察する際、見やすく色をつける「染色液」として一般的に使われていた薬品です。
昭和52年（1977年）に「国際規制物資」に指定され、国の厳しい管理下に置かれることになりましたが、それ以前は比較的普通に流通していました。
実際の危険性は？
報告書によると、以下の通りです。
- 放射線の影響： 極めて低い
- 人体への影響： 直接飲んだり吸い込んだりしない限り、直ちに害があるものではない
つまり、「持っているだけで被曝して倒れる」といった類のものではなく、あくまで「劇物として厳重に管理すべきだが、置いてあるだけで周囲に危害を加えるものではない」という性質のものです。
なぜ4年間も「ニセモノ」を管理していたのか？
今回の事件で最も衝撃的だったのは、「4年間にわたり、別の薬瓶を『本物』だと思い込んで国に報告し続けていた」という点です。
なぜ、そんなコントのような勘違いが起きてしまったのでしょうか。
きっかけは「引き継ぎ」の瞬間
時計の針を令和4年（2022年）1月に戻します。
担当者が退職し、新しい担当者へ業務が引き継がれました。この時、薬品庫には「使われなくなった古い薬品」がたくさん眠っていたはずです。
ここで致命的な「思い込み」が発生します。
新担当者は、キャビネットにあった「別の薬瓶」を見て、「ああ、これが例の酢酸ウラニルだな」と誤認してしまいました。
「使わない」からこそ気づかない
実は、この病院では平成21年（2009年）に電子顕微鏡を廃棄しており、それ以来10年以上、この薬品は一度も使われていませんでした。
「使う予定はないけれど、法律上勝手に捨てられないから保管しているだけ」
そんな「永久保存（という名の放置）」状態だったことが、確認の目を曇らせました。誰も中身を開けて確認する必要がなかったため、誰も間違いに気づかなかったのです。
ルーチンワーク化した報告業務
担当者はその後、年2回、原子力規制委員会へ「異常なし」と報告を続けていました。
しかし、その時見ていたのは「ニセモノの瓶」。
「前回もこれだったから、今回もこれでヨシ」
そんな前例踏襲のルーチンワークが、4年間という長い空白の時間を作ってしまいました。
発覚の経緯に見る「セカンドオピニオン」の重要性
このミスが発覚したのは、令和8年（2026年）1月7日。きっかけは意外なところからでした。
現担当者が報告書を作る際、ふと疑問に思って「前々任者（前の前の担当者）」に相談したのです。すると、「あれ？ 話が噛み合わないぞ？」という疑惑が浮上。
急いで退職した「前任者」を病院に呼んで確認してもらったところ、衝撃の一言が放たれました。
「これ、違いますよ」
こうして初めて、「本物の酢酸ウラニルがどこにもない」という事実が確定したのです。もし担当者が一人で抱え込んでいたら、この事実はさらに数年、闇に埋もれていたかもしれません。
私たちが学ぶべき教訓
このニュースは、対岸の火事ではありません。
「病院の管理がずさんだった」と批判するのは簡単ですが、似たような状況はあらゆる職場に潜んでいます。
1. 「使わないもの」こそリスクが高い
毎日使う道具なら、なくなればすぐに気づきます。しかし、倉庫の奥で眠っている「いつか使うかもしれない書類」「昔の備品」は、誰も見ていないからこそ、いつの間にか紛失したり、状態が悪化したりしがちです。
2. 引き継ぎは「現物・現場・現実」で
マニュアルや口頭だけの引き継ぎは危険です。「これです」と指差し確認すること、そして「なぜこれがあるのか」という背景まで伝えることが、思い込みを防ぐ唯一の手段です。
3. 「前回通り」を疑う
「先輩がこうしていたから」「去年もこれで通ったから」。
その思考停止が、ミスを長生きさせます。時々は「本当にこれで合っているのか？」と立ち止まる勇気が、組織を守ることにつながります。
おわりに
大垣市民病院は速やかに警察や規制委員会へ報告し、再発防止策として「複数人でのチェック体制」や「引き継ぎ時の現物照合の義務化」を掲げました。
17グラムの粉末が消えたミステリー。それは、私たちの日常業務に潜む「慣れ」や「思い込み」という落とし穴を、改めて教えてくれているのかもしれません。
コメント