医療事故の事例– category –
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医療事故の事例
なぜチェックは4年間すり抜けたのか。大垣市民病院の紛失事案に学ぶ、ヒューマンエラーの正体
大垣市民病院で発生した「国際規制物資(酢酸ウラニル)」の所在不明事案。 「放射性物質」「所在不明」という言葉が並ぶと、どうしても怖いイメージや大きな事件性を感じてしまいますよね。しかし、公表された報告書を深く読み解いていくと、そこには悪意... -
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医療安全ケーススタディ:ダウン症患者の下剤過量投与事故から学ぶ「止められたはず」の悲劇
この記事を読むあなたへ 2021年5月、愛知県の医療施設で、36歳のダウン症候群の男性が便秘治療のために下剤を服用した翌日に亡くなりました。便秘という、決して致死的ではない症状で病院を訪れた患者が、わずか1日で命を失ったのです。 私がこの記事を書... -
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「同室の別人に採血→不要な輸血」桑名市の患者取り違えから学ぶ、医療安全の本質
2025年10月31日、三重県の桑名市総合医療センターで発生した「患者取り違え」による誤輸血事故。 報道によれば、幸いにも患者の血液型が一致していたことなどから、現時点で深刻な健康被害は確認されていないとされています。しかし、医療安全の観点から見... -
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「管が外れた」ただそれだけで、なぜ命は失われたのか?──ある医療事故から学ぶ、安全のリアル
病院は病気を治す場所ですが、同時に「命に関わる機械」や「複雑な手順」がひしめき合う、リスクと隣り合わせの場所でもあります。 昨年7月、鹿児島県出水(いずみ)市の病院で、入院中の患者さんが亡くなるという痛ましい事故が起きました。原因は「呼吸... -
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医療安全の本質を問う:がんセンターで起きた2つの重大事故から学ぶ「防げたはずの悲劇」
「がんセンター」と聞いて、あなたは何を思い浮かべるでしょうか。最先端の治療、経験豊富な医療チーム、そして何より「安全」——多くの人がそう信じています。しかし2023年、日本の公立がんセンターで相次いで発生した2つの死亡事故は、その信頼を根底から... -
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人工肛門造設手術を受けたが…作る場所を間違え、再手術に
今回は、兵庫県立加古川医療センターで起きた人工肛門造設手術ミスについてお話ししたいと思います。 この手術ミスは、医師が人工肛門を作るべき腸管の部位を間違えたことによるもので、患者さんに大きな苦痛や不安を与えました。このような医療事故がどう... -
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認知症患者の転倒事故、看護師に過失あり 神戸地裁が県に賠償命令
認知症患者が転倒して重い障害を負い、病院が損害賠償を命じられた事例。 裁判長は判決で、「転倒する恐れが高いことは予見できた」として、看護師に過失があったと認定しました。 この判決は、看護、介護の現場にとって大きな衝撃となりました。 近年、医... -
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【薬剤の準備ミス】都立広尾病院の医療事故【異常死のガイドライン】
KYT問題 電子カルテの入力中にナースコールが鳴りました。『点滴が終わりました。』自分の担当ではない患者さんの点滴が終わったのですが、担当の人は他の患者さんの対応中です。そのため、準備して置いてあった次の点滴を持って代わりに部屋へ行きました...
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