医療現場では、日々多くの処置が行われていますが、「ついうっかり」が患者さんの命に関わる重大な事態を招くことがあります。 今回のテーマは、最近のデータ（GemMed）で焦点が当てられている「胃瘻（いろう）・腸瘻（ちょうろう）の管理」です。
なぜ「交換忘れ」が起きるのか？ どうすれば防げるのか？ 精神論ではなく、人間工学に基づいた「現場で使える具体的な仕組み」を解説します。
1. データで見る現実：医療事故とヒヤリ・ハットの正体
まずは、客観的なデータから現状を把握しましょう。 医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業 第81回報告書（2025年1–3月）」によると、たった3ヶ月の間にこれだけの報告が寄せられています。
- 医療事故（実際に患者さんに影響が出たもの）：1,256件
- ヒヤリ・ハット（事故の一歩手前で気づいた事例）：6,466件
この事故の内訳を見ると、「治療・処置」や「療養上の世話」など、日々のケアに関わる部分で多く発生しています。 その中でも今回注目すべき分析テーマが「胃瘻・腸瘻の造設・カテーテル交換や管理」です。
「たかがカテーテル管理」ではありません。ここには、医療安全上の大きな落とし穴が潜んでいます。
2. なぜ胃瘻・腸瘻管理で事故が起きるのか
実際に起きている「負の連鎖」
報告書では、以下のようなトラブルが多く報告されています。
- 交換忘れ：決められた時期を過ぎてしまい、器具が劣化する。
- 破損・逸脱：劣化したバルーンが体内で破裂したり、カテーテルが抜けてしまう。
- 腹膜炎：抜けたことに気づかず、あるいは位置がずれたまま栄養剤を注入し、お腹の中（腹腔内）に漏れて重篤な炎症を起こす。
具体事例：思い込みが招く危機
例えば、ある事例では「バルーンが自然に破裂した」→「指示の伝達がうまくいかなかった」→「確認不足のまま注入開始」→「腹膜炎」という連鎖が起きています。 これは一人のミスというよりも、複数の職種や担当者が関わる中で「情報のバトン」を落としてしまった結果です。
背景には、以下の3つの要因があると分析されています。
- 連携不足：病棟と外来、医師と看護師の間で情報が共有されていない。
- 知識不足：カテーテルの種類ごとの管理方法を知らない。
- 患者の認識不足：患者さん自身が「交換が必要」と知らない。
3. 再発防止は「注意」ではなく「設計」で決まる
ここで重要な考え方を共有します。 事故が起きた時、「次はもっと気をつけよう」と反省するだけでは、再発は防げません。
人間工学（ヒューマンファクター）の視点では、「人間の記憶に依存するタスク（作業）は、必ずいつか漏れる」と考えます。 GemMedの記事でも強調されている通り、個人の注意義務だけに頼るのではなく、「ミスが起きようがない仕組み（設計）」を作ることが本質的な解決策です。
「忘れないように努力する」のではなく、「忘れても大丈夫な環境」を作りましょう。
4. 現場で実装できる「5つの鉄壁ガード」
では、具体的にどうすればいいのでしょうか？ 明日から病棟や外来で導入できる、実務的な対策を5つ紹介します。
4-1. 情報の置き場所を「固定」する
「あの患者さんの情報はどこ？」と探す時間をゼロにします。 電子カルテ（EHR）の「必ず目に入る固定欄（プロファイル画面など）」や、看護計画、転院サマリーに、以下の情報をセットで記載するルールにしましょう。
- 造設日
- カテーテルの種類（メーカー・製品名・サイズ）
- 最終交換日
- 次回交換予定日
特に「次回交換予定日」は、転院時のサマリーに必須項目として記載することで、施設間の連携ミスを防げます。
4-2. 「交換日を忘れない」リマインドの多重化
情報を見える化した上で、さらに「忘れない仕掛け」を組み込みます。
- 予約の先付け：交換が終わったその日に、次回の外来・処置予約を入れてしまう。
- タスク化：電子カルテのToDoリストや病棟カレンダーにアラートを設定する。
- 患者共有：患者さんやご家族に「次は〇月頃ですよ」と伝え、双方で管理する。
【参考】交換間隔の目安（製品・施設基準が優先）
- バルーン型：1〜2か月ごとの交換が一般的
- バンパー型：4〜6か月程度 ※あくまで目安です。必ず添付文書や施設の基準（クリニカルパス）を確認してください。
4-3. バルーン水（滅菌蒸留水）交換の安全手順
バルーン型カテーテルの管理で最もリスクが高いのが「水の入れ替え」です。
- 手順のワークシート化：「いつ（曜日）」「何ml（規定量）」交換するかを表にする。
- 異常時の対応原則：水を入れる時に抵抗があったり、患者さんが痛がったりした場合は、絶対に無理に入れない。また、一度抜いた水を戻さない。テープで固定して抜けないようにし、すぐに医師へ報告する手順を徹底します。
- 残量確認：抜いた水の量が極端に減っていないか確認することで、バルーンの破損（ピンホール）を早期に発見できます。
4-4. 物品管理：ボタン型接続チューブの罠
意外と多いのが、退院・転院時に「栄養剤をつなぐチューブ（接続チューブ）」を持たせ忘れるミスです。
- 区分の明確化：「洗浄して再利用するもの」と「使い捨て（ディスポ）のもの」を明確にする。
- 退院時チェック：退院時の持ち物リストに「接続チューブ」を組み込み、看護師・MSW・家族でダブルチェックする体制を作ります。
4-5. コミュニケーションの型：SBAR（エスバー）
緊急時や他科へのコンサルト（相談）時に、情報の伝え漏れを防ぐため、SBARという型を使いましょう。
- S (Situation/状況)：「カテーテルが抜けました」「交換時期を過ぎています」
- B (Background/背景)：「前回交換は〇月です」「バルーン破損の疑いがあります」
- A (Assessment/評価)：「瘻孔（穴）が塞がるリスクがあります」
- R (Recommendation/提案)：「至急、診察と交換をお願いします」
この型を使うことで、医師や多職種に「何をしてほしいか」が的確に伝わります。
5. 学習する組織へ：インシデント報告の本当の役割
最後に、インシデント（ヒヤリ・ハット）報告の意味について触れておきます。 報告書を書くのは面倒で、怒られるような気がするかもしれません。しかし、報告の目的は個人の責任追及ではありません。
- med-safe（医療機能評価機構）：全国から事故・ヒヤリハット情報を収集し、分析して再発防止策を提供する事業を行っています。
- WHO（世界保健機関）：報告と学習のシステムこそが、医療安全改善の鍵であるとしています。
「報告する」ことは「チームに危険を教える」ことであり、それが学習と改善（手順の見直しや標準化）につながるのです。
まとめ：明日からの実装チェックリスト
胃瘻・腸瘻管理の安全は、一人ひとりの注意力ではなく、チーム全体の「仕組み」にかかっています。 以下の項目が自部署でできているか、確認してみましょう。
- [ ] 情報の固定：EHRの定位置に「次回交換日」が記載されているか？
- [ ] リマインド：次回の予約やタスク入力は「交換直後」に行われているか？
- [ ] 患者共有：患者・家族に交換時期と重要性が伝わっているか？
- [ ] 標準手順：バルーン水交換の量・手順・異常時対応が決まっているか？
- [ ] 物品管理：退院時に接続チューブを忘れないチェック体制があるか？
- [ ] 連携：重要・緊急連絡にSBARを活用できているか？
- [ ] 学習：インシデントを隠さず、改善の材料として報告しているか？
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