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医療事故の事例
“交換日を忘れる”が重篤事故につながる:胃瘻・腸瘻管理を「記憶」ではなく「仕組み」で安全にする方法
医療現場では、日々多くの処置が行われていますが、「ついうっかり」が患者さんの命に関わる重大な事態を招くことがあります。 今回のテーマは、最近のデータ(GemMed)で焦点が当てられている「胃瘻(いろう)・腸瘻(ちょうろう)の管理」です。 なぜ「... -
医療事故の事例
「バレない」は幻想。看護師の不正処方箋を見抜いた、医療システムの“監査”と“権限”の壁
一宮市立市民病院で発生した、看護師による処方箋の不正発行。 このニュースは、単なる「個人のモラル欠如」で片付けるにはあまりに多くの教訓を含んでいます。 なぜ不正は実行され、そしてなぜ阻止されたのか。 その裏側には、医師法・薬剤師法という「法... -
医療事故の事例
「気をつけていたのに」なぜミスは起きる? ニュースから学ぶ、自分と患者さんを守る「医療安全」の授業
はじめに:医療事故は「不運」ではなく「仕組み」の問題 医療の現場を目指す皆さん、そして現場で奮闘する皆さん、こんにちは。 ニュースで「医療事故」や「投薬ミス」の報道を見るたびに、「自分もいつかやってしまうのではないか」と怖くなることはあり... -
医療事故の事例
医療安全ケーススタディ:ダウン症患者の下剤過量投与事故から学ぶ「止められたはず」の悲劇
この記事を読むあなたへ 2021年5月、愛知県の医療施設で、36歳のダウン症候群の男性が便秘治療のために下剤を服用した翌日に亡くなりました。便秘という、決して致死的ではない症状で病院を訪れた患者が、わずか1日で命を失ったのです。 私がこの記事を書... -
医療事故の事例
「同室の別人に採血→不要な輸血」桑名市の患者取り違えから学ぶ、医療安全の本質
2025年10月31日、三重県の桑名市総合医療センターで発生した「患者取り違え」による誤輸血事故。 報道によれば、幸いにも患者の血液型が一致していたことなどから、現時点で深刻な健康被害は確認されていないとされています。しかし、医療安全の観点から見... -
医療事故の事例
医療安全の本質を問う:がんセンターで起きた2つの重大事故から学ぶ「防げたはずの悲劇」
「がんセンター」と聞いて、あなたは何を思い浮かべるでしょうか。最先端の治療、経験豊富な医療チーム、そして何より「安全」——多くの人がそう信じています。しかし2023年、日本の公立がんセンターで相次いで発生した2つの死亡事故は、その信頼を根底から... -
医療事故の事例
人工肛門造設手術を受けたが…作る場所を間違え、再手術に
今回は、兵庫県立加古川医療センターで起きた人工肛門造設手術ミスについてお話ししたいと思います。 この手術ミスは、医師が人工肛門を作るべき腸管の部位を間違えたことによるもので、患者さんに大きな苦痛や不安を与えました。このような医療事故がどう... -
医療事故の事例
認知症患者の転倒事故、看護師に過失あり 神戸地裁が県に賠償命令
認知症患者が転倒して重い障害を負い、病院が損害賠償を命じられた事例。 裁判長は判決で、「転倒する恐れが高いことは予見できた」として、看護師に過失があったと認定しました。 この判決は、看護、介護の現場にとって大きな衝撃となりました。 近年、医... -
医療安全の教科書
【ISBARC】アイエスバークでコミュニケーションエラーを防ぐ
あなたは何かを伝えたいとき、どうしますか? コミュニケーションが苦手だと感じたことはありますか? 言葉が上手く伝わらず、途中で意図が途切れてしまった経験は? 報告した相手から理解されず、反対に怒られたことは? 申し送り時間の短縮で、必要な情... -
医療安全の教科書
【医療安全のルール】医療現場での誤薬を防ぐ「7R」と「3回確認」
昼下がりの病院、カーテン越しの日差しが白い病棟を優しく照らしていました。ナースステーションでは、看護師の鈴木さんが忙しく資料を整理しています。 突如、ナースコールが点滅します。『薬が足りないんです。』鈴木さんの目がキッと開きます。「またあ...
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