ヒヤリハット– tag –
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医療事故の事例
“交換日を忘れる”が重篤事故につながる:胃瘻・腸瘻管理を「記憶」ではなく「仕組み」で安全にする方法
医療現場では、日々多くの処置が行われていますが、「ついうっかり」が患者さんの命に関わる重大な事態を招くことがあります。 今回のテーマは、最近のデータ(GemMed)で焦点が当てられている「胃瘻(いろう)・腸瘻(ちょうろう)の管理」です。 なぜ「... -
医療事故の事例
「管が外れた」ただそれだけで、なぜ命は失われたのか?──ある医療事故から学ぶ、安全のリアル
病院は病気を治す場所ですが、同時に「命に関わる機械」や「複雑な手順」がひしめき合う、リスクと隣り合わせの場所でもあります。 昨年7月、鹿児島県出水(いずみ)市の病院で、入院中の患者さんが亡くなるという痛ましい事故が起きました。原因は「呼吸... -
医療安全の教科書
【おすすめ】スタッフを守るためのガイド:医療安全情報サイトの活用方法
医療事故は、それが起こること自体が最大の問題ですが、その情報が共有されずに同じ事故が繰り返されることも大きな問題です。 医療安全情報サイトとは、医療事故やヒヤリ・ハット事例などの情報を収集・分析・提供することで、医療安全対策の推進に寄与す...
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