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医療事故の事例
“交換日を忘れる”が重篤事故につながる:胃瘻・腸瘻管理を「記憶」ではなく「仕組み」で安全にする方法
医療現場では、日々多くの処置が行われていますが、「ついうっかり」が患者さんの命に関わる重大な事態を招くことがあります。 今回のテーマは、最近のデータ(GemMed)で焦点が当てられている「胃瘻(いろう)・腸瘻(ちょうろう)の管理」です。 なぜ「... -
医療事故の事例
「バレない」は幻想。看護師の不正処方箋を見抜いた、医療システムの“監査”と“権限”の壁
一宮市立市民病院で発生した、看護師による処方箋の不正発行。 このニュースは、単なる「個人のモラル欠如」で片付けるにはあまりに多くの教訓を含んでいます。 なぜ不正は実行され、そしてなぜ阻止されたのか。 その裏側には、医師法・薬剤師法という「法... -
医療事故の事例
「同室の別人に採血→不要な輸血」桑名市の患者取り違えから学ぶ、医療安全の本質
2025年10月31日、三重県の桑名市総合医療センターで発生した「患者取り違え」による誤輸血事故。 報道によれば、幸いにも患者の血液型が一致していたことなどから、現時点で深刻な健康被害は確認されていないとされています。しかし、医療安全の観点から見... -
医療事故の事例
「管が外れた」ただそれだけで、なぜ命は失われたのか?──ある医療事故から学ぶ、安全のリアル
病院は病気を治す場所ですが、同時に「命に関わる機械」や「複雑な手順」がひしめき合う、リスクと隣り合わせの場所でもあります。 昨年7月、鹿児島県出水(いずみ)市の病院で、入院中の患者さんが亡くなるという痛ましい事故が起きました。原因は「呼吸...
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