根本原因分析（RCA）– tag –

この記事を読むあなたへ 2021年5月、愛知県の医療施設で、36歳のダウン症候群の男性が便秘治療のために下剤を服用した翌日に亡くなりました。便秘という、決して致死的ではない症状で病院を訪れた患者が、わずか1日で命を失ったのです。 私がこの記事を書...