過去の事故から学び、同じ事故を繰り返さないために
この年表は、日本で発生したすべての医療事故を網羅するものではありません。
公開されている資料、事故調査報告書、行政資料、医療事故調査制度に基づく再発防止提言などをもとに、医療安全教育、KYT、再発防止の観点から重要な事例・出来事・テーマを整理したものです。
目的は、特定の病院、医療者、職種、患者様、ご遺族、関係者を責めることではありません。
医療は複雑なチーム作業です。人は誰でもミスをします。だからこそ、個人の注意だけに頼るのではなく、確認、標準化、教育、情報共有、記録、設備、薬剤管理、チーム連携、組織文化、ガバナンスといった仕組みで事故を防ぐ必要があります。
この年表では、事故を「誰が悪かったか」ではなく、
- 何が起きたのか
- なぜ防げなかったのか
- どの防壁が破れたのか
- 次に同じ条件がそろったとき、どう止めるのか
という視点で整理します。
第1期
1980年代〜1990年代
この時期は、医療安全を考えるうえで重要な土台が作られた時代です。
ここで扱うのは、病院内の確認ミスだけではありません。
薬害、情報公開、患者の権利、終末期医療の意思決定など、医療と社会の関係そのものが問われた出来事です。
医療安全は、現場の注意だけで守れるものではありません。
危険情報を隠さず共有すること、患者の意思を尊重すること、医療者が一人で重大な判断を抱え込まないことも、医療安全の大切な一部です。
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第2期
1999年〜2004年
1999年は、日本の医療安全にとって大きな転換点となりました。
横浜市立大学附属病院の患者取り違え手術、都立広尾病院の消毒薬誤注入事故などを契機に、医療安全への社会的関心が高まりました。厚生労働省も、1999年1月の横浜市立大学附属病院事件について「医療安全についての社会的関心が高まる」契機として整理しています。
この時期に問われたのは、単なる「うっかりミス」ではありません。
- 患者をどう確認するのか
- 薬剤や消毒薬をどう区別するのか
- 投与経路をどう確認するのか
- 高リスク機器を誰がどう扱うのか
- 事故後に誰へ、いつ、どう説明するのか
- 事故を個人の問題で終わらせず、組織としてどう再発防止につなげるのか
こうした問題が、医療機関全体の仕組みとして考えられるようになっていきました。
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第3期
2005年〜2010年
第3期は、医療安全がさらに制度化へ向かっていく時代です。
第2期では、患者取り違え、薬剤誤投与、投与経路誤り、人工心肺事故などを契機に、医療安全が「個人の注意」から「病院全体の仕組み」へ移っていきました。
第3期では、さらに次の課題が大きくなります。
- 診療関連死をどのように調査するのか
- 医療事故と刑事責任をどう考えるのか
- 産科医療や周産期医療をどう支えるのか
- 電子カルテや薬剤名検索による薬剤取り違えをどう防ぐのか
- 筋弛緩薬などのハイリスク薬をどう管理するのか
- 処方せんの記載方法をどう標準化するのか
この時代は、2015年に始まる医療事故調査制度そのものの時代ではありません。
その前段階として、診療関連死調査のモデル事業や制度化に向けた議論が進んだ時代です。
また、鳴門病院のサクシン誤投薬死亡事故に象徴されるように、薬剤名類似、電子カルテ上の誤選択、疑義照会、ハイリスク薬管理が大きな課題として意識されるようになりました。
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第4期
2011年〜2016年
※この期では、2012年以降に顕在化した事例を中心に扱います。
第4期は、医療安全の課題が、個別の確認ミスや薬剤名類似だけでなく、高難度医療をどう管理するか、大学病院や専門病院のガバナンスをどう機能させるか、検査結果や診断情報をどう確実に患者対応へつなげるかへ広がった時代です。
この時期には、次の課題が大きくなります。
- 高難度手術を誰が、どの基準で、どの体制で実施するのか
- 死亡例や合併症を、診療科内だけでなく病院全体で把握できているか
- 禁忌薬や高リスク薬を、知識や経験だけに頼らず防げるか
- 画像診断報告書など、すでに存在する重要情報を見落とさない仕組みがあるか
- 医療事故調査制度を、責任追及ではなく再発防止にどうつなげるか
- 特定機能病院に求められる医療安全管理体制とは何か
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第5期
2017年〜
第5期は、2015年10月に医療事故調査制度が始まった後、実際に発生・公表された医療事故から、再発防止を考える時代です。
この時期には、病院が事故概要や調査報告書を公表する事例、自治体や第三者委員会が検証する事例、病院ガバナンスや報告しづらい組織風土が問題となる事例が見られます。
ここでは、個別の病院や個人を責めるためではなく、同じ事故を繰り返さないために、実際に公表された事例から学びます。
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最後に
この年表は、過去の事故を忘れないためのものです。
しかし、過去を責めるためではありません。
同じ事故を繰り返さないために、現場で何を確認するか、どの仕組みを変えるか、誰が声を上げられるようにするかを考えるためのものです。
医療現場を、病院を、看護師を、医療従事者を、患者様を守る力に、少しでもつながることを願っています。