何が問題なのか
301号室の患者は山田ハナさんですが、看護師が渡そうとしている薬袋には**「302 山田ハル」**と表示されています。
さらに、ワゴン上には複数患者分の薬が同じ場所に置かれ、「301 山田ハナ」と「302 山田ハル」のような類似氏名の薬を取り違えやすい状態です。
画像から「本人確認をしていない」とまでは断定できません。ただし、このまま投与する前に、患者と薬剤の情報を改めて照合する必要があります。
何が起こり得るのか
山田ハナさんに山田ハルさんの薬を投与する、別患者への誤薬が起こるおそれがあります。
その結果、
- 山田ハナさんに不要な薬が投与される
- 山田ハナさんに必要な薬が未投与になる
- 山田ハルさんの薬も未投与または遅延する
- 薬剤によっては副作用や症状悪化につながる
可能性があります。
実際の報告事例でも、氏名の類似、複数患者のトレーを同じワゴン上へ置くこと、業務中断後に確認を最初からやり直さなかったことなどが、患者取り違えの背景要因として挙げられています。
なぜ起こりやすいのか
- 「ハナ」と「ハル」のように氏名が似ている
- 複数患者分の薬が同じワゴン上にある
- 病室番号や名字だけで判断しやすい
- 途中で中断されると、どこまで確認したか分からなくなる
- 薬をワゴンから選んだ時点で確認が済んだと思い込みやすい
個人の注意力だけでなく、薬の分け方や確認手順にも事故を起こしやすい条件があります。
改善策
- 患者本人にフルネームを名乗ってもらう
- リストバンド、薬袋、処方・指示を投与直前に照合する
- 病室番号だけを本人確認に使用しない
- 複数患者分の薬は一患者ごとにトレーや区画を分ける
- 中断した場合は、確認を途中から再開せず最初からやり直す
- 情報が一致しない場合は投与せず、処方・患者・薬剤を再確認する
- バーコード認証がある施設では、定められた手順で使用する
まとめ
患者は山田ハナさん、薬は山田ハルさんのものです。類似氏名と薬の未分離が重なると取り違えが起こりやすいため、投与直前に患者・薬袋・指示を照合します。