「夕方ラウンド、そのまま行って大丈夫？」

夕食後の配薬に向かうピコリン。

この場面に潜んでいる危険は何でしょうか？

画像をよく見て、気づいたポイントを考えてみてください👇

危険ポイントは主に以下です。

このKYTの主題は、**「配薬中の中断による誤薬・投薬漏れ・確認抜け」**です。
ピコリンのモニターに出ている本音が、そのまま危険予兆になっています。

このあと起こりえること

一番起こりやすいのは、山田ハナさんと山田ハルさんの薬を取り違えて投与することです。

301号室は「山田ハナ」さん、302号室は「山田ハル」さん。
名前が似ていて、部屋も隣同士。さらにピコリンは2人分の薬を同じトレイに乗せています。ここでナースコールや緊急表示が入ると、いったん注意が切れて、再開時に「どっちの薬を持っていたか」「どちらから行く予定だったか」が曖昧になります。

「山田ハナ」「山田ハル」は、見間違い・聞き間違いが起きやすい組み合わせです。
患者確認を名字だけで済ませたり、「山田さんですね」と声をかけたりすると、患者間違いにつながります。

ここでは必ず、フルネーム確認が必要です。

トレイの上に、301号室と302号室の薬が一緒にあります。
これはかなり危険です。

配薬中に呼ばれる、話しかけられる、電話が鳴る、別の患者対応が入る。
その瞬間に、薬カップの位置や記憶に頼ることになります。

本来は、1患者1トレイ、1回ごとに照合が安全です。

右側でナースコールおばけが複数の呼び出しを抱えています。

これは「今やっている配薬」が中断される場面です。
中断後にそのまま再開すると、確認済みと思い込んだり、確認途中だったことを忘れたりします。

ピコリンのモニターの
「先にどっち行くんだっけ…」
は、すでに危険サインです。

302号室の患者さんが「お薬ですか？」と言っています。
ここで「はい」と流れで渡すと、本人確認が不十分なまま投与する可能性があります。

患者さんが反応したから正しい、ではありません。
患者本人が自分の薬を正確に判断できるとは限りません。

机に「あとで記録」のメモがあります。
これも危険です。

配薬後すぐに記録しないと、

という事故につながります。

このあと起こりえる事故は、主に以下です。

山田ハナさんと山田ハルさんの薬を取り違える。
ナースコール対応で配薬が中断され、再開時に確認が抜ける。
記録を後回しにして、投与漏れ・重複投与・実施状況の混乱が起きる。

ピコリンがこの場面で取るべき行動は、まず止まることです。

「名前似てる？」
「ナースコール鳴ってる」
「先にどっちだっけ」

この本音が出た時点で、進まずに一度リセットします。

安全行動は、

です。