2005年〜2010年
第3期は、医療安全がさらに制度化へ向かっていく時代です。
第2期では、患者取り違え、薬剤誤投与、投与経路誤り、人工心肺事故などを契機に、医療安全が「個人の注意」から「病院全体の仕組み」へ移っていきました。
第3期では、さらに次の課題が大きくなります。
- 診療関連死をどのように調査するのか
- 医療事故と刑事責任をどう考えるのか
- 産科医療や周産期医療をどう支えるのか
- 電子カルテや薬剤名検索による薬剤取り違えをどう防ぐのか
- 筋弛緩薬などのハイリスク薬をどう管理するのか
- 処方せんの記載方法をどう標準化するのか
この時代は、2015年に始まる医療事故調査制度そのものの時代ではありません。
その前段階として、診療関連死調査のモデル事業や制度化に向けた議論が進んだ時代です。
また、鳴門病院のサクシン誤投薬死亡事故に象徴されるように、薬剤名類似、電子カルテ上の誤選択、疑義照会、ハイリスク薬管理が大きな課題として意識されるようになりました。
2005年 診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業 開始
主なテーマ
診療関連死／モデル事業／中立的調査／原因究明／再発防止
何が起きたのか
2005年9月、日本内科学会を中心として、「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」が開始されました。
厚生労働省の「主な医療安全関連の経緯」では、2005年9月に日本内科学会を中心としてモデル事業が開始され、2010年4月から日本医療安全調査機構へ事業移管されたと整理されています。
なぜ重要なのか
これは、現在の医療事故調査制度そのものではありません。
しかし、診療関連死を専門的・中立的に調査し、原因究明と再発防止につなげる仕組みを検討するうえで重要な前段階でした。
診療に関連して患者が死亡したとき、院内だけで原因を調べることには限界があります。
一方で、すべてを刑事事件として扱うだけでは、医療者が萎縮し、事故の背景にあるシステム要因が見えにくくなります。
そのため、医療の専門性を踏まえた中立的な調査と、再発防止につなげる仕組みが求められました。
学ぶこと
この出来事から学ぶ中心は、
診療関連死は、個人処罰だけではなく、原因究明と再発防止につなげる仕組みが必要。
ということです。
医療事故を調べる目的は、誰かを責めることではなく、同じ事故を繰り返さないために、どの防壁が破れたのかを明らかにすることです。
参考元
厚生労働省
「主な医療安全関連の経緯」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/i-anzen/keii/index.html
参照日：2026年5月9日
2006年逮捕・2008年無罪確定 福島県立大野病院事件
主なテーマ
産科／大量出血／刑事介入／後知恵バイアス／診療関連死
何が起きたのか
福島県立大野病院事件は、2004年12月に帝王切開中の出血により妊婦が死亡した事例です。
第2期では「発生した事例」として扱いましたが、第3期では、この事例が社会に与えた影響を扱います。
厚生労働省の経緯では、2006年2月に産科医が業務上過失致死・医師法21条違反容疑で逮捕され、その後起訴され、2008年9月の地裁判決が確定したと整理されています。
なぜ問題になったのか
この事件は、産科医療、地域医療、刑事介入、診療関連死の調査制度を考える大きな契機になりました。
医療では、悪い結果が起きたからといって、ただちに過失があるとは限りません。
重要なのは、次の点を分けて考えることです。
- 当時、どの情報が得られていたのか
- 予見可能性はあったのか
- 回避可能性はあったのか
- 人員体制や地域医療体制はどうだったのか
- 結果を知った後に単純化していないか
- 中立的な原因究明制度があったか
学ぶこと
この事例から学ぶ中心は、
悪い結果が起きたことと、過失があることは同じではない。
医療事故は、後知恵で単純化せず、当時の状況と防壁を検証する必要がある。
ということです。
この事件は、診療関連死を中立的に調査し、原因究明と再発防止につなげる制度の必要性を強く意識させる出来事になりました。
参考元
厚生労働省
「主な医療安全関連の経緯」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/i-anzen/keii/index.html
参照日：2026年5月9日
2006年〜2008年 医療事故調査制度をめぐる試案・大綱案
主なテーマ
医療事故調査／死因究明／第三者機関／再発防止制度
何が起きたのか
2006年以降、診療関連死や医療事故の原因究明制度をめぐる議論が進みました。
厚生労働省の経緯では、2006年の医療法改正で医療安全確保に関する医療機関管理者の義務が明示され、第三者機関による医療事故調査等について検討が求められました。2007年には「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等のあり方」に関する試案、2008年には第三次試案や医療安全調査委員会設置法案大綱案が示されています。
なぜ重要なのか
医療事故を調べる仕組みには、難しさがあります。
院内だけでは中立性に疑問を持たれることがあります。
一方で、最初から刑事責任追及に偏ると、医療者が萎縮し、事故の背景にあるシステム要因が見えにくくなります。
そのため、医療の専門性を踏まえ、原因究明と再発防止を目的とする調査制度が求められました。
学ぶこと
この流れから学ぶ中心は、
医療事故調査は、個人処罰だけでなく、事実確認・原因分析・再発防止のために行う。
ということです。
調査制度は、被害者・家族の納得、医療者の学び、社会の信頼を支える重要な仕組みです。
参考元
厚生労働省
「主な医療安全関連の経緯」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/i-anzen/keii/index.html
参照日：2026年5月9日
厚生労働省
「医療事故の原因究明及び再発防止を図る仕組みについて」
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000utuj-att/2r9852000000uvkc.pdf
参照日：2026年5月9日
2008年 鳴門病院 サクシン誤投薬死亡事故
主なテーマ
薬剤名類似／筋弛緩薬／電子カルテ／疑義照会／ハイリスク薬
何が起きたのか
2008年11月18日、健康保険鳴門病院で、入院中の70代患者に解熱目的で副腎皮質ホルモン「サクシゾン」を処方しようとして、誤って筋弛緩薬「サクシン」を処方し、患者が亡くなる事故が発生しました。
鳴門病院は、外部委員3名と院内関係部署代表5名による誤投薬事故調査委員会を設置し、調査報告書を公表しました。病院の公表文では、事故の原因は個人や職種に特定されるものではなく、組織体制やシステム、病院全体の問題として捉える必要があるとされています。
調査報告書でも、この事故は、サクシゾンを処方しようとして誤って筋弛緩薬サクシンを処方し、死亡に至った医療事故であり、事実経過、医療体制、事故後対応、再発防止策を検証するために作成されたと説明されています。
なぜ問題になったのか
この事故は、薬剤名類似と電子カルテ検索、ハイリスク薬管理の重要性を強く示しました。
問題は、単に「薬の名前を見間違えた」ということではありません。
- 「サクシゾン」と「サクシン」の名称が似ていた
- 電子カルテ検索時に誤選択が起こり得た
- 筋弛緩薬というハイリスク薬が処方された
- 処方意図への疑義照会が十分機能しなかった
- 投与前確認で薬効・目的まで確認しきれなかった
- 病院内の教育、研修、コミュニケーション、システムにも課題があった
学ぶこと
この事例から学ぶ中心は、
薬剤名類似とハイリスク薬は、個人の注意だけでは防げない。
電子カルテ表示、薬剤マスタ、疑義照会、保管、払い出し、投与前確認を多重防壁にする。
ということです。
特に筋弛緩薬は、誤投与すれば呼吸停止など重大な結果につながる薬剤です。
「なぜこの患者にこの薬が必要なのか」という処方意図まで確認する仕組みが必要です。
参考元
地方独立行政法人 徳島県鳴門病院
「健康保険鳴門病院誤投薬事故調査報告書」の公表について
https://naruto-hsp.jp/index_about/chosahoukokusho/
参照日：2026年5月9日
健康保険鳴門病院
「健康保険鳴門病院 誤投薬事故調査報告書」PDF
https://naruto-hsp.jp/pdf/FMAI_report.pdf
参照日：2026年5月9日
2008年〜2009年 サクシン／サクシゾン取り違えを受けた注意喚起
主なテーマ
販売名類似／筋弛緩薬／疑義照会／医薬品安全管理手順書
何が起きたのか
鳴門病院の事故を受け、医薬品の販売名類似による医療事故防止対策が強化されました。
厚生労働省通知では、徳島県で発生したサクシンとサクシゾンの処方違いによる医療事故に鑑み、疑義照会の徹底と「医薬品の安全使用のための業務に関する手順書」の再検討、実施状況の緊急点検を求めています。
また、日本病院薬剤師会の文書では、筋弛緩薬が通常注射オーダされない、または注射オーダ頻度が少ない診療科から処方された場合には、他剤とのオーダーエラーの可能性を考慮し、処方医へ疑義照会を徹底することが示されています。
なぜ重要なのか
薬剤名が似ている薬は、電子カルテ検索やオーダリング画面で取り違えが起こり得ます。
特に、筋弛緩薬、インスリン、抗がん剤、抗凝固薬、電解質製剤などのハイリスク薬は、誤投与が重大な結果につながります。
この時期から、薬剤名そのもの、薬剤マスタ、表示、疑義照会、薬剤師の関与、手順書の点検がより強く意識されるようになりました。
学ぶこと
この出来事から学ぶ中心は、
ハイリスク薬は、処方された時点で疑問を持つ仕組みが必要。
「薬剤名が似ている」ことを前提に、システムと手順で止める。
ということです。
名称類似薬は、採用薬の見直し、薬剤名表示の工夫、警告表示、保管分離、疑義照会、投与前確認を組み合わせて防ぐ必要があります。
参考元
厚生労働省
「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb4898&dataType=1&pageNo=1
参照日：2026年5月9日
厚生労働省掲載資料
「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策について」
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/08/dl/s0827-10b_0001.pdf
参照日：2026年5月9日
2009年 日本医療機能評価機構 医療安全情報 No.31
主なテーマ
薬剤名類似／インスリン誤認／輸血取り違え／MRI磁性体持ち込み／繰り返し事例
何が起きたのか
2009年6月、日本医療機能評価機構は、医療安全情報 No.31を公表しました。
この資料では、2006年から2007年に提供した医療安全情報について、2008年にも類似事例が発生していることが示されています。たとえば、薬剤名が類似していることによる取り違え事例として、「サクシゾン」を入力するために「サクシ」と検索し、表示された「サクシン」を「サクシゾン」と勘違いして入力した事例が掲載されています。
同資料には、インスリン含量の誤認、手術部位の左右取り違え、誤った患者への輸血、MRI検査室への磁性体持ち込みなども掲載されています。
なお、医療安全情報 No.31は、鳴門病院事故の調査報告書そのものではありません。
医療事故情報収集等事業に報告された類似事例をもとに、薬剤名類似による取り違えが繰り返されていることを注意喚起する資料です。
なぜ重要なのか
この資料が示しているのは、医療安全情報を出しても、類似事例が繰り返されるという現実です。
つまり、注意喚起だけでは事故は防げません。
- 情報を読んだか
- 自部署の手順に反映したか
- 教育したか
- 監査したか
- 実際に現場で変わったか
ここまで確認する必要があります。
学ぶこと
この出来事から学ぶ中心は、
注意喚起は、出しただけでは事故を防げない。
現場の手順、教育、監査、システム変更まで落とし込む必要がある。
ということです。
鳴門病院の事故調査報告書は個別事故の検証資料です。
一方、医療安全情報 No.31は、同種・類似の事故が繰り返されていることを示す注意喚起資料です。
この2つは役割が違います。
個別事故から学ぶだけでなく、全国で繰り返されている類似事例を自施設のリスクとして見直すことが重要です。
参考元
日本医療機能評価機構
「医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.31」
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_31.pdf
参照日：2026年5月9日
2009年 産科医療補償制度 運用開始
主なテーマ
産科医療／重度脳性まひ／無過失補償／原因分析／再発防止
何が起きたのか
2009年1月、産科医療補償制度が運用開始されました。
厚生労働省の「主な医療安全関連の経緯」では、2009年1月に産科医療補償制度が運用開始されたと整理されています。
なぜ重要なのか
産科医療補償制度は、産科医療に関するすべての事故や死亡を補償する制度ではありません。
分娩に関連して発症した重度脳性まひのお子さまと家族を対象に、経済的補償、原因分析、再発防止を組み合わせる仕組みです。
この制度は、個別の責任追及だけに偏らず、家族への支援と、原因分析・再発防止を両立させる仕組みとして重要です。
学ぶこと
この出来事から学ぶ中心は、
患者・家族への支援と、原因分析・再発防止は両立させる必要がある。
ということです。
重い結果が生じたとき、家族への支援を行うことと、医療側が原因を分析し再発防止につなげることは、どちらも重要です。
参考元
厚生労働省
「主な医療安全関連の経緯」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/i-anzen/keii/index.html
参照日：2026年5月9日
公益財団法人 日本医療機能評価機構
「産科医療補償制度」
https://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/
参照日：2026年5月9日
2009年〜2010年 内服薬処方せんの記載方法をめぐる検討
主なテーマ
内服薬／処方せん記載／用法用量／標準化
何が起きたのか
2009年5月、厚生労働省に「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」が設置され、2010年1月に報告書が提出されました。
厚生労働省の「主な医療安全関連の経緯」でも、2009年5月に検討会が設置され、2010年1月に報告書が提出されたと整理されています。
なぜ重要なのか
薬剤事故は、薬剤名の取り違えだけではありません。
内服薬では、用法、用量、日数、飲むタイミング、1回量と1日量の解釈などが事故につながります。
処方せんの記載が分かりにくいと、医師、薬剤師、看護師、患者の間で解釈がずれることがあります。
学ぶこと
この出来事から学ぶ中心は、
処方は、書いた人だけが分かればよいものではない。
読む人、調剤する人、投与する人、服用する患者に同じ意味で伝わる必要がある。
ということです。
処方せん記載の標準化は、薬剤安全の基礎です。
参考元
厚生労働省
「主な医療安全関連の経緯」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/i-anzen/keii/index.html
参照日：2026年5月9日
厚生労働省
「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書の公表について」
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6172&dataType=1&pageNo=1
参照日：2026年5月9日
第3期のまとめ
第3期は、医療安全が「事故を見つける」段階から、事故を調査し、制度・手順・教育へつなげる時代へ進んだ時期です。
この時期から見える医療安全のテーマは、次の5つです。
1. 診療関連死調査のモデル事業
診療行為に関連した死亡を、個人処罰だけでなく、中立的に調査し、原因究明と再発防止につなげる仕組みが求められました。
ただし、この時期は2015年開始の医療事故調査制度そのものではなく、その前段階となるモデル事業と制度化に向けた議論の時期です。
2. 医療事故と刑事介入
福島県立大野病院事件は、悪い結果と過失を区別する必要性、後知恵バイアスの危険性、医療者の萎縮を考える大きな契機になりました。
3. 薬剤名類似と電子カルテ
鳴門病院のサクシン誤投薬事故は、電子カルテ検索、薬剤名類似、筋弛緩薬、疑義照会、ハイリスク薬管理の重要性を示しました。
4. 注意喚起から実装へ
医療安全情報 No.31は、過去に注意喚起された類似事例が再び発生していることを示しました。
情報を出すだけではなく、現場の手順・教育・監査・システム変更まで落とし込む必要があります。
5. 補償・支援・再発防止
産科医療補償制度は、分娩に関連して発症した重度脳性まひのお子さまと家族を対象に、補償、原因分析、再発防止を組み合わせる仕組みとして重要です。
この第3期で伝えたいこと
第3期で一番大切なのは、次のことです。
医療安全は、事故を「起こした人」の問題で終わらせない。
事故を調査し、制度にし、手順にし、教育にし、次の患者を守る仕組みに変える。
この時期には、診療関連死の調査モデル事業、医療事故調査制度に向けた議論、薬剤名類似への注意喚起、産科医療補償制度、処方せん記載方法の標準化などが進みました。
薬剤名が似ている。
電子カルテで誤選択しやすい。
ハイリスク薬の疑義照会が通らない。
診療関連死の調査制度が不十分。
悪い結果が刑事責任だけで語られる。
処方せんの記載方法が統一されていない。
この時代は、そうした課題を通して、医療安全がより深く「制度」と「システム」の問題として考えられるようになった時代です。
第3期の参考資料一覧
- 厚生労働省
「主な医療安全関連の経緯」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/i-anzen/keii/index.html
参照日：2026年5月9日 - 厚生労働省
「医療事故の原因究明及び再発防止を図る仕組みについて」
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000utuj-att/2r9852000000uvkc.pdf
参照日：2026年5月9日 - 地方独立行政法人 徳島県鳴門病院
「健康保険鳴門病院誤投薬事故調査報告書」の公表について
https://naruto-hsp.jp/index_about/chosahoukokusho/
参照日：2026年5月9日 - 健康保険鳴門病院
「健康保険鳴門病院 誤投薬事故調査報告書」PDF
https://naruto-hsp.jp/pdf/FMAI_report.pdf
参照日：2026年5月9日 - 厚生労働省
「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb4898&dataType=1&pageNo=1
参照日：2026年5月9日 - 厚生労働省掲載資料
「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策について」
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/08/dl/s0827-10b_0001.pdf
参照日：2026年5月9日 - 日本医療機能評価機構
「医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.31」
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_31.pdf
参照日：2026年5月9日 - 厚生労働省
「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書の公表について」
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6172&dataType=1&pageNo=1
参照日：2026年5月9日 - 公益財団法人 日本医療機能評価機構
「産科医療補償制度」
https://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/
参照日：2026年5月9日